疾病分类： 与心理因素有关的生理障碍(神经性皮炎)

　　常见问题分类： 自我成长问题

　　治疗方法分类： 行为疗法

　　治疗师： 张亚林

　　案例出处： 《行为疗法》贵州教育出版社

　　性别： 女

　　年龄： 22

　　教育程度： 高中毕业

　　社会经济地位： 国营药店职员

　　婚姻状况： 未婚

　　外在表现： 心情烦躁，多处皮肤破溃

　　表现出的问题

　　患者心情烦躁，皮肤瘙痒，久治不愈。

　　既往生活史与当前生活情景

　　3年前，患者渐渐觉得皮肤瘙痒，尽管勤洗涤、勤换衣仍是如此。因而心烦，不断挠抓皮肤，常常抓得遍身鲜血淋漓。她曾服过中药、西药、涂擦过各种药膏、洗济，还看过皮肤科医生，但病情总是时好时坏。因而脾气日益暴躁起来，动辄吵闹不休，故其父带她来看精神科。

　　患者原本是个文静多思、极其温柔的女孩子。家里除了在邮局工作的父母亲外，还有一位妹妹。她与妹妹是双胞胎，因为大妹妹半个小时而做了姐姐。两人小时装扮一样，幼儿园、小学、中学都是在同一个班读书。只是患者显得老成一些，像个姐姐，妹妹显得天真一些。父母把姐妹俩看成掌上明珠，但表扬得多的总是患者，责骂得多的总是妹妹。3年前，高考之后，情况有了变化。妹妹考上了大学，一家人高兴得不得了。患者虽未考上，也还为妹妹高兴。暑假里，并不宽裕的家庭却比较气派地为妹妹添置了衣物和生活用品，串门的亲戚朋友、高中同学络绎不绝，使这个素来冷清的平民之家颇有点门庭若市。相比之下，静坐一角的患者便显得有些被冷落。尽管妹妹一再安慰姐姐，并在姐姐面前努力节制自己的兴奋;但姐姐还是发现了，人们，包括一贯喜欢自己的父母对妹妹的兴趣远远超过了对自己的兴趣。

　　于是，她开始觉得不自在，时不时出现皮肤痒痒，用手一挠，更是痒不可忍。但她忍耐着，发奋学习。由于她本来就成绩不错，因而轻松地通过了招工考试，经过短期培训，然后分在市内一家国营医药店当职员。虽然参加工作了，因为仍住在家中，所以父母便没有怎么张罗，也很少有亲朋友上门祝贺。一切都是那么自然而平淡。

　　此后，皮肤瘙痒逐渐加剧，经多种治疗每次治疗起初还有些效果，但接近痊愈时又每每复发。挠抓厉害的地方，常常是鲜血淋漓。以致夏天不敢穿短袖衫和裙装，唯恐暴露破烂不堪的皮肤。因此，父母急了，到处打听偏方秘方，还送她去百公里以外的温泉去洗浴。但病情仍无根本的好转。父母已对她关怀备至，在外地上大学的妹妹也常常寄给她广告上宣传的最新药品，亲朋好友好纷纷前来探视，介绍医生。只是病情始终未愈，而且患者凭添了几分烦躁。

　　心理社会发展历史

　　1、促使因素——妹妹考上大学，患者未考上，父母及亲友对妹妹更感兴趣，开始觉得不自在。

　　2、强化因素——生病后，父母及亲友对她十分关心。

　　既往健康状况与治疗史

　　曾看过皮肤科，服过各中西药，涂擦过各种药膏、洗剂，还洗过温泉，均无效。

　　专家分析、评估与治疗过程

　　医生检查了患者，皮肤的病变是实在的。患者也想治愈。她的暗示性较高，第一次就诊时，见她颈部因搔抓已破溃，为防感染，我告诉她，颈部皮炎已在好转。第二次面诊时，见其颈部果然溃部收敛，而下肢却在加剧。通过精神状况检查得知，她虽然有些焦虑，但已没有高考后那段时间的压抑和委屈。她还流露，那种压抑和委屈比瘙痒更难忍受。

　　心身医学认为，皮肤作为人体的界面，对外是一面防御刺激的“屏障”，对内是一幅反映自我的“银幕”。一方面，它经常把人体的心理、生理变化反映出来，使人们得以察颜观色，察微见著。同时，给皮肤以某种刺激又能极大地影响人的精神活动，如抚摸和按摩。因而我们认定，患者的神经性皮炎之所以久治不愈，原因是综合性的。最初由于高考落第等精神刺激，加上一些别的什么原因使患者产生了神经性皮炎，由于患处奇痒，迫使她长期挠抓，因而经常继发感染，屡治不愈。病情的严重和持续引起了父母、亲友的重视和关心，这种重视和关心无意中破除了她原来受冷落的心理困境。而且这种重视和关心恰恰是与她的皮炎的轻重缓急平行的。换句话说：挠抓越厉害，病情越严重，关怀也就越多，反之亦然。于是，关怀实际上成了一种奖赏，强化了她的抓挠行为。久而久之，被一再强化的抓挠便形成了一个习惯，因而皮肤病长期持续了下来。基于这种分析，我们要求患者在继续抓紧治疗皮肤病的同时，进行行为治疗。

　　首先要确定治疗目标。显然我们期盼患者改变的行为是抓挠皮肤，我们约来她的母亲协助治疗。母亲的责任是暗中记录患者抓挠的次数，并按照医生的设计及时强化患者克制搔抓的行为。

　　通过病史和与患者及其家属的交谈，我们了解到以往抓挠的直接后果有：(1)母亲立即上前劝慰、抚摸、守护;(2)性情急躁的父亲见到她遍身有血时绝不发脾气;(3)无须操持任何家务;(4)亲友探望。而每当治疗有效，病情渐愈时，以上四点均截然相反。于是，我们设计一些后果来取代以上四个后果。撇开病人后，我们与患者父母商定，当她抓挠并不断呻吟时，置若罔闻，不要上前抚摸守护，不要让亲友前来探视或询问病情，父亲的脾性也不能因为患者的病情幡然两样。该患者操作的家务应每天完成，不要怜悯。同时，如果患者忍住不抓挠、坚持做家务、上医院次数少，则应予奖励。

　　对于患者，我们则明确告诉她，皮炎是可以治好的，可是由于不断抓挠，引起感染才持续至今。患者表示愿意努力克制自己。并在皮肤科接受治疗。

　　由于家庭对她抓挠的态度改变了，她抓挠呻吟不再引起家庭的关注，相反当她控制自己不抓而且尽力做家务事的时候，家里却给予她极大的热情和鼓励。此后，她抓挠感染的次数逐渐减少，坚持外涂地塞米松，偶有感染，则加涂一些呋喃西林糊膏，半年后皮炎痊愈。